Gegevens Overzicht Voltooid Contactgegevens Voornaam Verplicht Familienaam Verplicht Telefoon- of gsm-nummer Verplicht E-mailadres * ik wil via mail een kopie van de aanvraag ontvangen contacteer mij enkel in verband met de aanvraag e-mailadres E-mailadres bevestigen E-mailadres Vraagt u de sticker voor iemand anders aan? * Ja Nee Vraagt u de sticker voor iemand anders aan? Voornaam van deze persoon Familienaam Telefoon- of gsm-nummer e-mailadres E-mailadres bevestigen Toestemming * ik heb de contactgegevens van deze persoon ingevuld met akkoord van deze persoon. Adres van de parkeerplaats die ter beschikking wordt gesteld: Straat Verplicht Huisnummer Verplicht Busnummer Postcode Verplicht Stad/gemeente Verplicht Ontvangstwijze sticker Ontvangstwijze * Ik haal de sticker zelf af bij het Onthaal van het Administratief Centrum Ik wil de sticker graag ontvangen via de post (op het adres van de zorgparking) Reglement Reglement: Zorgparkeren (pdf) (95.79 KB) "pdf" Reglement: * Ik verklaar kennis genomen te hebben van en akkoord te gaan met het reglement: Zorgparkeren. Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van de aanvraag van de Zorgparkingkaart volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens. Laat dit veld leeg Hulp bij het e-loket Ondervind je problemen bij het invullen? Lukt er iets niet? Of heb je een vraag?E-loket: melding, vraag of suggestie
