Hulp bij het e-loket

Ondervind je problemen bij het invullen? Lukt er iets niet? Of heb je een vraag?

Deel deze pagina

Zorgparkeren: aanvraag kaart

1 Gegevens
2 Overzicht
3 Bevestiging

Jouw gegevens

Voornaam *

Familienaam *

Adres woonplaats

Woonplaats: Straat *

Huisnummer *

Busnummer

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon- of gsm-nummer waarop je bereikbaar bent tijdens de zorgverlening: *

E-mailadres *

ik wil via mail een kopie van de aanvraag ontvangen

contacteer mij enkel in verband met de aanvraag

e-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

E-mailadres *

Beroep

Beroep *

Riziv- of inschrijvingsnummer als verzorgende, toegekend door de Vlaamse Gemeenschap: *

Ontvangstwijze sticker

Ontvangstwijze *

Ik haal de kaart zelf af bij het Onthaal van het Administratief Centrum.

Ik wil de kaart graag ontvangen via de post.

Reglement

Reglement: Zorgparkeren (pdf)

Reglement: *

Ik verklaar kennis genomen te hebben van en akkoord te gaan met het reglement: Zorgparkeren.

_{Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van de aanvraag van de Zorgparkingkaart volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens.}