Gegevens Overzicht Voltooid Jouw gegevens Voornaam Verplicht Familienaam Verplicht Woonplaats: Straat Verplicht Huisnummer Verplicht Busnummer Postcode Verplicht Stad/gemeente Verplicht Telefoon- of gsm-nummer waarop je bereikbaar bent tijdens de zorgverlening: * Verplicht E-mailadres * ik wil via mail een kopie van de aanvraag ontvangen contacteer mij enkel in verband met de aanvraag e-mailadres E-mailadres bevestigen E-mailadres Beroep Beroep Verplicht Riziv- of inschrijvingsnummer als verzorgende, toegekend door de Vlaamse Gemeenschap: Verplicht Ontvangstwijze sticker Ontvangstwijze * Ik haal de kaart zelf af bij het Onthaal van het Administratief Centrum Ik wil de kaart graag ontvangen via de post Reglement Reglement: Zorgparkeren (pdf) (95.79 KB) "pdf" Reglement: * Ik verklaar kennis genomen te hebben van en akkoord te gaan met het reglement: Zorgparkeren. Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van de aanvraag van de Zorgparkingkaart volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens. Laat dit veld leeg Hulp bij het e-loket Ondervind je problemen bij het invullen? Lukt er iets niet? Of heb je een vraag?E-loket: melding, vraag of suggestie
