Schrijf je in voor een van de bewegingsgroepen Blijven Bewegen.Jouw gegevens Voornaam Verplicht Familienaam Verplicht Straat Verplicht Huisnummer Verplicht Bus Postcode Verplicht Stad/gemeente Verplicht Telefoon- of gsm-nummer Verplicht E-mailadres Verplicht E-mailadres bevestigen Verplicht ZiekenfondsAls je er recht op hebt en aan minstens 10 lessen hebt deelgenomen, stuurt het Zorgloket op het einde van het jaar automatisch een terugbetalingsformulier van het ziekenfonds op.Duid daarom aan bij welk ziekenfonds je bent aangesloten. Bij welk ziekenfonds ben je aangesloten? * Christelijke Mutualiteit Socialistische Mutualiteit De Voorzorg Liberale Mutualiteit Onafhankelijk Ziekenfonds Neutraal Ziekenfonds Andere: Andere... Heb je recht op een verhoogde tegemoetkoming van het ziekenfonds? Ja Nee Hoe weet je of je de verhoogde tegemoetkoming hebt? Kijk op een klever van jouw ziekenfonds: onderaan op de klever staat een code. Deze code eindigt op 1 als je recht hebt op de verhoogde tegemoetkoming. Ik wil deelnemen aan de bewegingsgroep GC Gerard Walschap in Londerzeel Sint-Jozef op donderdag van 14 tot 15 uur Gildenhuis in Londerzeel op vrijdag van 10 tot 11 uur Sporthal Verma in Malderen op vrijdag van 9.30 tot 10.30 uur 't Zaaltje in Steenhuffel op dinsdag 13.30 tot 14.30 uur Buurtbus Als je niet zelf (te voet, met de fiets, met de auto, meerijden met vrienden of buren of met het openbaar vervoer) de locatie kan bereiken, dan kan je gebruik maken van De Buurtbus. Ik wens gebruik te maken van De Buurtbus * ja nee Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van je inschrijving voor Blijven Bewegen volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens. Laat dit veld leeg Hulp bij het e-loket Ondervind je problemen bij het invullen? Lukt er iets niet? Of heb je een vraag?E-loket: melding, vraag of suggestie
