Medische wegwijzer: wijziging, toevoeging of schrapping gegevens

Contactgegevens

Jouw gegevens (niet voor publicatie)

Voornaam *

Naam *

Telefoonnummer (tijdens de kantooruren) *

E-mailadres *

ik wil via mail een kopie van mijn aanvraag ontvangen

contacteer mij enkel in verband met de aanvraag

E-mailadres *

e-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Ik wens *

contactinfo te laten schrappen

contactinfo te laten wijzigen

contactinfo te laten toevoegen

Schrappen van contactinfo

Welke gegevens? *

alle contactinfo

een of enkele gegevens

Welke? *

Wijziging contactinfo

Je hoeft enkel de nieuwe gegevens in te vullen.

Naam en voornaam / organisatie

Adresgegevens 1

Straat

Huisnummer

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Land

Telefoon- of gsm-nummer (professioneel)

E-mailadres (professioneel)

Website (+ http://)

Specialisatie

Naam en voornaam / organisatie *

Adresgegevens 2

Straat *

Huisnummer *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Land *

Telefoon- of gsm-nummer (professioneel)

E-mailadres (professioneel)

Website (+ http://)

Specialisatie

Publicatie van de gegevens in de medische wegwijzer op deze website? *

ja

nee

Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om jouw persoonsgegevens te verwerken in het kader van de publicatie van gegevens op de website volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens.

Hulp bij het e-loket

Medische wegwijzer: wijziging, toevoeging of schrapping gegevens

Pagina 1

Contactgegevens

Jouw gegevens (niet voor publicatie)

Schrappen van contactinfo

Wijziging contactinfo

Hulp bij het e-loket

E-loketHoe werkt het e-loket?

Medische wegwijzer: wijziging, toevoeging of schrapping gegevens

Pagina 1

Contactgegevens

Jouw gegevens (niet voor publicatie)

Schrappen van contactinfo

Wijziging contactinfo

Volg ons op