Hulp bij het e-loket

Ondervind je problemen bij het invullen? Lukt er iets niet? Of heb je een vraag?

Materiële hulp aanvragen: gratis restafvalzakken voor personen met chronische incontinentie of stoma

  • 1 Gegevens
  • 2 Overzicht
  • 3 Bevestiging

Gegevens rechthebbende

Adres
E-mailadres *

Eventuele contactpersoon/aanvrager

Vraag je de materiële hulp voor iemand anders aan? *

Toestemming opgave gegevens rechthebbende

Toestemming *

Vul hieronder jouw gegevens in. 

Jij wordt als contactpersoon beschouwd om het nodige te regelen.

Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om deze persoonsgegevens te verwerken in het kader van je aanvraag voor materiële hulp volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens.

Verklaring

Woonplaats Londerzeel *
Thuis wonend *
Medische reden *

Attest

Welk attest wordt bij deze aanvraag gevoegd? *

Privacy

De Gemeente Londerzeel verwerkt jouw persoonsgegevens volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). De gegevens door de Gemeente Londerzeel verzameld, worden strikt vertrouwelijk verwerkt binnen de bepalingen van elke wet, decreet en/of besluit die de werking van het OCMW regelt.

De registratie van persoonsgegevens is noodzakelijk om een volledig dossier op te stellen in het kader van de hulpverlening die wordt verleend. Op www.londerzeel.be/privacyverklaring vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens

Jouw privacy *

Je kan deze toestemming op elk moment intrekken.