Materiële hulp aanvragen: gratis restafvalzakken voor personen met chronische incontinentie of stoma

Gegevens rechthebbende

Voornaam *

Naam *

Rijksregisternummer *

Adres

Straat *

Huisnummer *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon- of gsm-nummer *

E-mailadres *

ik wil via mail een kopie van mijn aanvraag ontvangen

contacteer mij enkel in verband met mijn aanvraag

ik heb geen e-mailadres

e-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

E-mailadres *

Eventuele contactpersoon/aanvrager

Vraag je de materiële hulp voor iemand anders aan? *

ja

nee

Toestemming opgave gegevens rechthebbende

Toestemming *

Ik heb de gegevens van de rechthebbende ingevuld met akkoord van deze persoon

Vul hieronder jouw gegevens in.

Jij wordt als contactpersoon beschouwd om het nodige te regelen.

Verwantschap met rechthebbende *

Voornaam *

Naam *

Telefoon- of gsm-nummer *

e-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om deze persoonsgegevens te verwerken in het kader van je aanvraag voor materiële hulp volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens.

Verklaring

Woonplaats Londerzeel *

Ik (rechthebbende) verklaar dat ik in Londerzeel woon

Thuis wonend *

Ik (rechthebbende) verklaar dat ik thuis woon en bijgevolg niet in een woonzorgcentrum of gemeenschap verblijf

Medische reden *

Ik (rechthebbende) verklaar dat ik lijd aan chronische incontinentie

Ik (rechthebbende) verklaar dat ik stomapatiënt ben

Ik (rechthebbende) verklaar dat ik omwille van een andere medische reden verhoogd afvalverbruik heb.

Andere medische reden: *

Attest

Welk attest wordt bij deze aanvraag gevoegd? *

toekenningsbrief ziekenfonds groot/klein incontinentieforfait

rekeninguittreksel storting groot/klein incontinentieforfait met duidelijke vermelding dat het om het incontinentieforfait gaat

KATZ–schaal B- of C-profiel + score 3 of 4 categorie incontinentie

VAPH: toekenningsbrief tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal

Medisch attest stomadrager

ander attest

Toekenningsbrief ziekenfonds groot/klein incontinentieforfait:

-+

Rekeninguittreksel storting groot/klein incontinentieforfait

KATZ–schaal B- of C-profiel + score 3 of 4 categorie incontinentie

VAPH-brief

Medisch attest stomadrager

Ander attest

Privacy

De Gemeente Londerzeel verwerkt jouw persoonsgegevens volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). De gegevens door de Gemeente Londerzeel verzameld, worden strikt vertrouwelijk verwerkt binnen de bepalingen van elke wet, decreet en/of besluit die de werking van het OCMW regelt.

De registratie van persoonsgegevens is noodzakelijk om een volledig dossier op te stellen in het kader van de hulpverlening die wordt verleend. Op www.londerzeel.be/privacyverklaring vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens

Jouw privacy *

Ik verklaar kennis te hebben genomen van het feit dat de Gemeente Londerzeel persoonsgegevens (identiteitsgegevens, inkomsten, gezinssituatie, aansluiting bij diverse organisaties) van mij geregistreerd heeft.

Ik weet dat de registratie van deze gegevens noodzakelijk is in uitvoering van de volgende wetten: wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op de maatschappelijke integratie, wet van 8 juli 1976 op de OCMW’s, wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de OCMW’s en al de bijbehorende Koninklijke Besluiten.

Ik geef toelating aan de Gemeente Londerzeel om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn (vb. elektronische nieuwsbrief, uitnodiging voor activiteiten, informeren over mogelijke rechten,…).

Je kan deze toestemming op elk moment intrekken.

Hulp bij het e-loket

Deel deze pagina

Materiële hulp aanvragen: gratis restafvalzakken voor personen met chronische incontinentie of stoma

Pagina 1

Gegevens rechthebbende

Eventuele contactpersoon/aanvrager

Toestemming opgave gegevens rechthebbende

Verklaring

Attest

Privacy

Hulp bij het e-loket

E-loketHoe werkt het e-loket?

Deel deze pagina

Materiële hulp aanvragen: gratis restafvalzakken voor personen met chronische incontinentie of stoma

Pagina 1

Gegevens rechthebbende

Eventuele contactpersoon/aanvrager

Toestemming opgave gegevens rechthebbende

Verklaring

Attest

Privacy

Volg ons op