Mantelzorgpremie 2023

1 Gegevens
2 Overzicht
3 Bevestiging

Wat?
Een mantelzorger is iemand die regelmatig zorg verleent aan iemand uit zijn onmiddellijke omgeving. Om in aanmerking te komen voor de mantelzorgpremie, moet je aan een aantal voorwaarden voldoen.

Meer info: mantelzorgpremie

Gegevens zorgbehoevende

Voornaam *

Naam *

Adres

Straat *

Huisnummer *

Bus

Postcode *

Gemeente *

Telefoon- of gsm-nummer *

Rijksregisternummer *

Toestemming opgave gegevens zorgbehoevende

Toestemming *

Ik heb de gegevens van de zorgbehoevende ingevuld met akkoord van deze persoon / de zorgbehoevende is overleden.

Door dit formulier in te vullen geef je je toestemming aan de Gemeente Londerzeel om deze persoonsgegevens te verwerken in het kader van je aanvraag voor een mantelzorgpremie volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). Op www.londerzeel.be/privacy vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens.

Gegevens mantelzorger

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 2

Straat *

Huisnummer *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon- of gsm-nummer *

E-mailadres *

ik wil via mail een kopie van mijn aanvraag ontvangen

contacteer mij enkel in verband met mijn aanvraag

ik heb geen e-mailadres

E-mailadres *

e-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Rijksregisternummer *

Bankrekeningnummer *

Verwantschap met zorgbehoevende *

Wijziging in situatie zorgebehoevende

Geef hieronder aan of de situatie van de zorgbehoevende is gewijzigd door aan te kruisen wat past en de datum te noteren.

De zorgbehoevende is

verhuisd buiten de gemeente Londerzeel

definitief opgenomen in een woonzorgvoorziening

overleden

een persoon met een vermoeden van dementie

Datum van de verhuis buiten de gemeente Londerzeel *

Datum van definitieve opname in een woonzorgvoorziening *

Datum van overlijden *

Andere wijziging

Attest

-+

Voeg hieronder (bij een nieuwe aanvraag of als het attest vervallen is) een kopie toe van het geldig medisch attest van de zorgbehoevende (periode: oktober 2022 - september 2023).
Op Mantelzorgpremie staat een overzicht van de geldige attesten.

Privacy

De Gemeente Londerzeel verwerkt jouw persoonsgegevens volgens de richtlijnen van de General Data Protection Regulation (GDPR). De gegevens door de Gemeente Londerzeel verzameld, worden strikt vertrouwelijk verwerkt binnen de bepalingen van elke wet, decreet en/of besluit die de werking van het OCMW regelt.

De registratie van persoonsgegevens is noodzakelijk om een volledig dossier op te stellen in het kader van de hulpverlening die wordt verleend. Op www.londerzeel.be/privacyverklaring vind je meer informatie over hoe de Gemeente Londerzeel omgaat met persoonsgegevens

Jouw privacy *

Ik verklaar kennis te hebben genomen van het feit dat de Gemeente Londerzeel persoonsgegevens (identiteitsgegevens, inkomsten, gezinssituatie, aansluiting bij diverse organisaties) van mij geregistreerd heeft.

Ik weet dat de registratie van deze gegevens noodzakelijk is in uitvoering van de volgende wetten: wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op de maatschappelijke integratie, wet van 8 juli 1976 op de OCMW’s, wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de OCMW’s en al de bijbehorende Koninklijke Besluiten.

Ik geef toelating aan de Gemeente Londerzeel om mijn persoonsgegevens te gebruiken met het oog op de verbetering van mijn maatschappelijk welzijn (vb. elektronische nieuwsbrief, uitnodiging voor activiteiten, informeren over mogelijke rechten,…).

Je kan deze toestemming op elk moment intrekken.

Volgende

Hulp bij het e-loket

Deel deze pagina

Mantelzorgpremie 2023

Pagina 1

Gegevens zorgbehoevende

Toestemming opgave gegevens zorgbehoevende

Gegevens mantelzorger

Wijziging in situatie zorgebehoevende

Attest

Privacy

Hulp bij het e-loket

E-loketHoe werkt het e-loket?

Deel deze pagina

Mantelzorgpremie 2023

Pagina 1

Gegevens zorgbehoevende

Toestemming opgave gegevens zorgbehoevende

Gegevens mantelzorger

Wijziging in situatie zorgebehoevende

Attest

Privacy

Volg ons op